קלצייד טבליות 250 מ"ג 10 יח '
Condition: New product
1000 Items
Rating:
Be the first to write a review!
More info
חומרים פעילים
קלריתרומיצין
טופס שחרור
גלולות
הרכב
טבליות, סרט מצופה 1 הכרטיסייה חומר פעיל: Clarithromycin 250 מ"ג adjuvants טבליות הליבה 250 מ"ג: croscarmellose נתרן; MCC; עמילן pregelatinized; דו תחמוצת הסיליקון; פובידון; חומצה סטארית; מגנזיום סטארט; טלק; קינולין צהוב E104 טבליה 250 מ"ג: hypromellose; היפרוזיס; פרופילן גליקול; surbitan monolleate; דו תחמוצת טיטניום; חומצה סורבית; ונילין; קינולין צהוב (E104) טבליות הליבה 0.5 גרם: croscarmellose; MCC; דו תחמוצת הסיליקון; פובידון; חומצה סטארית; מגנזיום סטארט; טבליות פגז טלק 0.5 גרם: hypromellose; hydroxypropylcellulose; פרופילן גליקול; surbitan monolleate; דו תחמוצת טיטניום; חומצה סורבית; ונילין; קינולין צהוב (E104)
השפעה פרמקולוגית
Clarithromycin הוא macrolides האנטיביוטי semisynthetic ויש לו פעולה אנטי בקטריאליים על ידי אינטראקציה עם החיידקים רגישים למקטע 50S הריבוזומית ומדכאי הסינתזה belka.Klaritromitsin הפגין פעילות גבוהה במבחנה נגד תרביות חיידקים סטנדרטיות מבודדות. יעיל ביותר כנגד מיקרואורגניזמים אירוביים ואנאירוביים, גרמניים וחיוביים של גרגר .י קלריתרומיצין במבחנה יעיל ביותר נגד פגינופיליה לגיונלה, Mycoplasma pneumoniae ו- Helicobacter (Campilobacter) pylori. Enterobacteriaceae ו Pseudomonas כמו גם אחרים שאינם נרקבות חיידקים שליליים לקטוז יהיו רגישים klaritromitsinu.Pokazano כי יש clarithromycin פעילות אנטיבקטריאלית נגד פתוגנים הבאים: מיקרואורגניזמים אירובית חיובית גרם - Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, pyogenes סטרפטוקוקוס, חיידקי ליסטריה; אירובי שלילי מיקרואורגניזמים גרם: המופילוס שפעת, המופילוס parainftuenzae, קטקסליס Moraxella, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae; מיקרואורגניזמים אחרים הם Mycoplasma pneumoniae, כלמידיה pneumoniae (TWAR), Chlamydia trachomatis; Mycobacteria - Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum; Mycobacterium avium מורכב (MAC) - מורכב, הכולל: avium Mycobacterium, Mycobacterium intracellulare.Produktsiya-lactamase בטא אין כל השפעה על זני פעילות klaritromitsina.Bolshinstvo staphylococci העמידים methicillin ו oxacillin העמיד וכדי שיהיה פילורי klaritromitsinu.Helicobacter. הרגישות של H. pylori ל- Clarithromycin נחקרה על מבודדים של H. pylori המבודדים מ -104 חולים לפני תחילת הטיפול עם התרופה. 4 חולים הוקצו זנים עמידים clarithromycin H.pylori, y 2 - זנים בעלי עמידות ביניים, מבודד H.pylori 98 החולים הנותרים היו רגישים clarithromycin.יש clarithromycin השפעה במבחנה ונגד רוב זני המיקרואורגניזמים הבאים (זאת, את הבטיחות והיעילות של שימוש clarithromycin בקליניקה לא אושרה על ידי מחקרים קליניים משמעות מעשית ברור): - מיקרואורגניזמים גרם-חיוביים אירובית - Streptococcus agalactiae, סטרפטוקוקוס (קבוצות C, F, G) , סטרפטוקוקוס קבוצה Viridans; - אורגניזמים אירוביים גרם שליליים - שעלת Bordetella, Pasteurella multocida; - מיקרואורגניזמים אנאירוביים חיובית גרם - perfringens Clostridium, ניז'ר Peptococcus, acnes Propionibacterium; - ז אנאירובי ramotritsatelnye מיקרואורגניזמים - Bacteroides melaninogenicus; - החיידק - burgdorferi Borrelia, pallidum Treponema; - קמפילובקטר - קמפילובקטר jejuni.Osnovnym מטבוליט של clarithromycin בבני אדם הוא המטבוליט הפעיל microbiologically - 14 hydroxyclarithromycin (14-OH clarithromycin). הפעילות המיקרוביולוגית של המטבוליט היא זהה לזו של החומר המקורי, או פי 2 יותר חלש ביחס לרוב המיקרואורגניזמים. היוצא מן הכלל הוא Hinfluenzae, אשר ביחס אליו את היעילות של מטבוליט הוא גבוה פי 2. חומר המוצא ואת המטבוליט העיקרי שלו יש גם תוסף או אפקט סינרגיסטי נגד H.influenzae תחת במבחנה ובחי תלוי תרבות שיטות bakteriy.Issledovaniya chuvstvitelnostiKolichestvennye המחייב בקוטר מדידת אזורי התפתחותם של חיידקים עיכוב, לתת הערכה מדויקת ביותר של רגישות לחיידקים sredstvam.Odna רגישות מיקרוביאלית של הנהלים המומלצים לקביעת דיסקי שימושים ספוגים 15 מ"ג של clarithromycin (מבחן דיפוזיה קירבים-באואר); תוצאות הבדיקה מפורשים בהתאם לקוטר של אזור עיכוב הצמיחה של מיקרואורגניזם ואת הערך של IPC של Clarithromycin. משמעות נקבעה על ידי בדיקות agar.Laboratornye דיפוזיה בינוניות או תרבות IPC לתת לאחת משלוש תוצאות: - יציב - ניתן להניח כי הזיהום הוא עקשן כדי טיפול בתרופה זו - בינונית רגישה - השפעה טיפולית היא מעורפלת, ועשויה להגדיל את המינון עלול לגרום לרגישות; - רגיש - זה יכול להיחשב כי זיהום ניתן לטפל עם Clarithromycin.
פרמקוקינטיקה
התרופה נספגת במהירות בדרכי העיכול. זמינות ביולוגית מוחלטת היא כ -50%. עם מנות חוזרות ונשנות של הצטברות התרופה לא זוהה, ואת אופי חילוף החומרים בגוף האדם לא השתנה.אכילה מיידית לפני נטילת התרופה העלתה את הזמינות הביולוגית של התרופה ב -25% בממוצע, כאשר קלריתרומיצין יכולה לשמש לפני או במהלך הארוחות במבחנה במחקרים חוץ גופית, הכריכה של קליתרומיצין לחלבוני פלזמה היא 70% בריכוז של 0.45 עד 4.5 מיקרוגרם / mg בריכוז של 45 מיקרוגרם / מ"ל, הכריכה יורדת ל -41%, כנראה כתוצאה מרוויה של אתרי הכריכה. זה נצפה רק בריכוזים גבוהים פי כמה מאשר ריפוי אחד.המטופלים כאשר מרשם clithromycin במינון של 250 מ"ג 2 פעמים ביום, מקסימלית Css clarithromycin ו -14 hydroxylarithromycin בפלזמה הגיעו 2-3 ימים היו 1 ו - 0.6 מיקרוגרם / מ"ל, בהתאמה. T1 / 2 של ההכנה הראשונית ואת המטבוליט העיקרי שלה היו 3-4 שעות ו 5-6 שעות, בהתאמה.כאשר prescribing clarithromycin במינון של 500 מ"ג 2 פעמים ביום, מקסימלית Css clarithromycin ו -14 hydroxylarithromycin בפלזמה הגיעו לאחר המנה של המנה החמישית והסתכם בממוצע, 2.7-2.9 ו 0.88-0.83 מיקרוגרם / מ"ל, בהתאמה. T1 / 2 של ההכנה הראשונית ואת המטבוליט העיקרי שלה היו 4.5-4.8 ח ו 6.9-8.7 h, בהתאמה.במצב שיווי משקל, את רמת 14-hydroxylaritycycin אינו עולה ביחס למינונים של Clarithromycin, ו T1 / 2 של Clarithromycin ואת הראשי שלה מטבוליטים עם עלייה במינון. האופי הלא לינארי של הפרמקוקינטיקה של קליתרומיצין קשור לירידה במבנה של מטבוליטים של 14-OH ו- N-demethylated עם שימוש במינונים גבוהים יותר, דבר המצביע על הליניאריות של חילוף החומרים של קליתרומיצין בעת קבלת מינון גבוה. כ -37.9% מופרשים בשתן לאחר נטילת 250 מ"ג ו -46% לאחר נטילת 1200 מ"ג של קליתרומיצין, דרך המעי - כ -40.2 ו -29.1%, בהתאמה, קלריטרומיצין ומטבוליט 14-OH שלה מופצים היטב ברקמות ונוזלי גוף . לאחר מתן אוראלי של קליתרומיצין, תכולתו בנוזל השדר נותרת נמוכה (עם חדירות BBB רגילה 1-2% מהדרגת הסרום בדם). התוכן ברקמות הוא בדרך כלל גבוה פי כמה מהתוכן בסרום.
אינדיקציות
זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות (כגון ברונכיטיס, דלקת ריאות), זיהומים בדרכי הנשימה העליונות (כגון דלקת הלוע, סינוסיטיס), דלקות עור ורקמות רכות (כגון folliculitis, דלקת ברקמת תת עורית, erysipelas), זיהומים mycobacterial הנגרמת על ידי Mycobacterium avium ו mycobacterium intracellulare. זיהומים מקומיים שנגרמו על ידי Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum ו Mycobacterium kansasii, מניעת התפשטות של זיהום הנגרמת על ידי קומפלקס אביום Mycobacterium (MAC).חולי HIV נגועים עם לימפוציטים מסוג CD4 (לימפוציטים T-Helper) של לא יותר מ -100 מ"מ 1, כדי לחסל את H. pylori ולהפחית את שכיחות הישנות של כיב התריסריון, זיהומים אודונטוגניים.
התוויות נגד
רגישות יתר לתרופות מקרוולידיות, שימוש סימולטאני ב- Clarithromycin עם התרופות הבאות: אסטמיזול, cisapride, pimozide, terfenadine, ergotamine, dihydroergotamine (ראה "אינטראקציה"), פורפיריה, הריון, תקופת הנקה, ילדים מתחת לגיל 3 הוראות ").
אמצעי זהירות
אין לחרוג מהמינונים המומלצים.
השתמש במהלך ההריון וההנקה
הבטיחות של קליתרומיצין אצל נשים הרות ומניקות לא נחקרה. זה ידוע כי Clarithromycin מופרש חלב אם. לכן, השימוש קלריתרומיצין במהלך ההריון וההנקה מומלץ רק במקרים בהם אין חלופה בטוחה יותר, הסיכון הקשורים המחלה עצמה עולה על הנזק האפשרי לאם ולעובר.
מינון ומינהל
בפנים, ללא קשר לארוחה.בדרך כלל, מבוגרים הם prescribed 250 מ"ג של Clarithromycin 2 פעמים ביום. במקרים חמורים יותר, המינון גדל ל 500 מ"ג 2 פעמים ביום. בדרך כלל, משך הטיפול הוא בין 5-6 ל 14 יום חולים עם קריאטינין Cl פחות מ -30 מ"ל / min הם prescribed חצי מנה הרגיל של clarithromycin, כלומר. 250 מ"ג פעם ביום, או לזיהומים חמורים יותר - 250 מ"ג 2 פעמים ביום. הטיפול בחולים אלו נמשך לא יותר מ -14 יום, ובמקרה של זיהומים מיקובקטריאליים, 500 מ"ג של התרופה נקבעים פעמיים ביום, במקרה של זיהומים נפוצים הנגרמים על ידי ה- MAC בחולי איידס: יש להמשיך בטיפול עד שיש עדויות קליניות ומיקרוביולוגיות על יתרונותיו. קלרירומיצין יש לרשום בשילוב עם תרופות אנטי מיקרוביאליות אחרות, במחלות זיהומיות הנגרמות על ידי מיקובקטריה, למעט שחפת: משך הטיפול נקבע על ידי הרופא, על מנת למנוע זיהומים הנגרמים על ידי ה- MAC. המינון המומלץ של קלריתרומיצין למבוגרים הוא 500 מ"ג פעמיים ביום, עבור זיהומים אודונטוגניים, המינון של Clarithromycin הוא 250 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 5 ימים.על מנת לחסל את H.Pylori טיפול משולב עם שלוש תרופותקלריתרומיצין במינון של 500 מ"ג 2 פעמים ביום בשילוב עם lansoprazole במינון של 30 מ"ג2 פעמים ביום ו- amoxicillin במינון של 1000 מ"ג 2 פעמים ביום למשך 10 ימים.קלאריתרומיצין במינון של 500 מ"ג 2 פעמים ביום בשילוב עם amoxicillin במינון של 1000 מ"ג 2 פעמים ביום ואומפראזול במינון של 20 מ"ג ליום עבור 7-10 ימים טיפול משולב עם שתי תרופות: Clarithromycin במינון של 500 מ"ג 3 פעמים ביום בשילוב עם אומפרזול במינון של 40 מ"ג ליום למשך 14 יום, עם פגישה ב -14 הימים הבאים של אומפרזול במינון של 20-40 מ"ג ליום. מנה של 500 מ"ג 3 פעמים ביום בשילוב עם lansoprazole במינון של 60 מ"ג ליום במשך 14 ימים. עבור ריפוי מלא של כיבים עשויים לדרוש ירידה נוספת חומציות של מיץ קיבה.
תופעות לוואי
תופעות הלוואי הנפוצות ביותר על מערכת העיכול, כולל שלשולים, הקאות, כאבי בטן ובחילות. תופעות לוואי אחרות כללו כאב ראש, ליקוי טעם ועלייה זמנית באנזימי הכבד חוויה פוסט-שיווקית בעת טיפול ב- Clarithromycin, תפקוד לקוי של הכבד, כולל פעילות מוגברת של אנזימי כבד, והפטטיס hepatocellular ו / או cholestatic, מלווים או לא מלווה בצהבת, נצפו רק לעיתים נדירות. תפקוד לקוי יכול להיות חמור ובדרך כלל הפיך. במקרים נדירים מאוד, נרשמו מקרי מוות מאי ספיקת כבד, שנצפו בדרך כלל בנוכחות מחלות תחלואה חמורות ו / או שימוש סימולטני ב- HPs אחרים, כאשר מספר מקרים של רמות גבוהות של קריאטינין תוארו, אך הקשר שלהם עם התרופה לא הוקם, ותגובות אלרגיות תוארו במהלך מתן אוראלי של קליתרומיצין. אשר נעה בין אורטיקריה ופריחה קטנה לאנפילקסיס ותסמונת סטיבנס-ג'ונסון / נרקוליזה אפידרמית רעילה. bscheniya של תופעות חולפות על CNS, כולל סחרחורות, חרדה, נדודי שינה, חלומות רעים, טינטון, בלבול, חוסר התמצאות, הזיות, פסיכוזה depersonalisation; לא נקבעה מערכת היחסים הסיבתית עם התרופה, כאשר הטיפול ב- Clarithromycin מתואר במקרים של אובדן שמיעה; השמיעה בדרך כלל שוחזרה לאחר הפסקת הטיפול. ישנם גם מקרים של ליקוי הריח, אשר משולבים בדרך כלל עם סטייה טעם.כאשר בטיפול clarithromycin, glossitis, stomatitis, פטרת פה ושינוי בצבע הלשון מתוארים. היו מקרים של שינוי צבע בשיניים בחולים שקיבלו Clarithromycin.שינויים אלה הם בדרך כלל הפיך וניתן לבטל על ידי רופא השיניים.המקרים נדירים של היפוגליקמיה תוארו, שחלקם דווחו בחולים שקיבלו סוכרת היפוגליקמיה או אינסולין. QT מרווח, טכיקרדיה חדרית טכיקרדיה חדרית מסוג "pirouette". מקרים נדירים של לבלב והתקפים מתוארים.יש דיווחים על פיתוח interstitial ריטה klaritromitsinom.V בטיפול במקרים קליניים של רעילות קולכיצין תיאר כאשר הוא משולב עם clarithromycin, במיוחד אצל קשישים. חלק מהם נצפו בחולים עם אי ספיקת כליות; דווח על מספר מקרי מוות בחולים אלו (ראה אינטראקציה, קולצ'יצין, התוויות נגד). ילדים עם אימונוקומפרמיזציה בחולים עם איידס וחסרונות אחרים שקיבלו קליתרומיצין במינונים גבוהים במשך זמן רב לטיפול בזיהומים מיקובקטריאליים, קשה לעיתים קרובות כדי להבדיל בין ההשפעות השליליות של התרופה מהסימפטומים של הידבקות ב- HIV או מחלות בינכאניות.התופעות השליליות העיקריות בחולים שקיבלו Clarithromycin בעל פה במינון של 1 גרם היו בחילה, rv ota, סטייה טעם, כאבי בטן, שלשולים, פריחה, distension הבטן, כאבי ראש, אובדן שמיעה, עצירות, AST גדל רמות ALT. קוצר נשימה, נדודי שינה ופה יבש היו גם הם פחות שכיחים: בקבוצה זו של חולים עם חסינות מדוכאת נרשמו חריגות משמעותיות של פרמטרים במעבדה מערכים סטנדרטיים במבחנים ספציפיים (עלייה חדה או ירידה). בהתבסס על זה, כ 2-3% מהחולים שלקחו Clarithromycin בעל פה במינון של 1 גרם ליום היו סטיות משמעותיות מערכי מעבדה נורמליים, כגון עלייה ב- AST, ALT, וירידה במספר לויקוציטים וטסיות. במספר קטן יותר של חולים, נצפתה עלייה ברמת החנקן בדם.
מנת יתר
תסמינים: נטילת מנה גדולה של קליתרומיצין עלולה לגרום לסימפטומים של הפרעות במערכת העיכול. בחולה אחד עם הפרעה דו קוטבית בהיסטוריה לאחר נטילת 8 גרם של קליתרומיצין, מתוארים שינויים במצב נפשי, התנהגות פרנואידית, היפוקלמיה והיפוקמיה טיפול: במקרה של מנת יתר, הסר את התרופה ללא הפרעה ממערכת העיכול ומנהל טיפול סימפטומטי.למודיאליזה ולדיאליזה פריטוניאלית אין השפעה משמעותית על רמת הקלרתרומיצין בסרום, האופיינית לתרופות אחרות של קבוצת המקרולידה.
אינטראקציה עם תרופות אחרות
אינטראקציה עם ציטוכרום R450Klaritromitsin מטבוליזם בכבד על ידי פעולה של ציטוכרום isoenzyme R4503A (CYP3A). מנגנון זה קובע אינטראקציות רבות עם תרופות אחרות. Clithromycin יכול לעכב את biotransformation של תרופות אחרות תחת הפעולה של מערכת זו, אשר יכול להוביל לעלייה ברמות הסרום שלהם. התרופות או סוגי המטבוליזם הבאים על ידי אותו CYP3A איזונזים הם: , quinidine, rifabutin, ויאגרה, סימבסטטין, tacrolimus, terfenadine, triazolam, ו vinblastine. מנגנונים דומים של אינטראקציה, אשר מתווכת על ידי איסואנזימים אחרים ציטוכרום P450, הם אופייניים של phenytoin, תיאופילין, ו valproic חומצה. במחקרים קליניים, השילוב של תאופילין ו קרבמזפין עם clarithromycin הזכיר קטנות אך משמעותיות מבחינה סטטיסטית (pmenshe0,05) רמות גבוהות של תאופילין ו קרבמזפין בקליניקה בסרום krovi.V בעת שימוש הכנות אריתרומיצין ו / או clarithromycin דווח הבא CYP3A בתיווך אינטראקצית מקרים. היישום המשולב של clarithromycin עם מעכבי HMG-CoA reductase, כגון lovastatin ו סימבסטטין, במקרים נדירים סימולטני פיתוח rabdomioliz.Pri מר החלים clarithromycin עם cisapride עלייה ברמות האחרונות. זה יכול להוביל להארכה של מקטע QT לבין התפתחות של הפרעות בקצב הלב, כולל טכיקרדיה חדרית, פרפור חדרים ו טכיקרדיה חדרית פולימורפיים מסוג "פירואט". בדומה לתופעות דווחו בחולים שטופלו clarithromycin עם pimozide (ראה. "התוויות נגד"). Macrolides גורמת המטבוליזם הפרעה של terfenadine וכתוצאה מכך רמות גבוהות בפלסמה ולפעמים קשורה הפרעות קצב, כוללהארכה של מרווח QT, טכיקרדיה חדרית, פרפור בחדר ו טכיקרדיה חדרית של סוג "פירואט" (ראה "התוויות נגד"). במחקר אחד ב 14 מתנדבים בריאים, השימוש המשולב של Clarithromycin ו terfenadine טבליות הוביל לעלייה ברמת הסרום של metabenadin מטבוליטים חומצי ידי 2-3 פעמים והאריך את מרווח QT, שלא היה מלווה בשום השפעה קלינית. בקליניקה, מקרים של טכיקרדיה חדרית מסוג "פירואט" נרשמו עם קלריתרומיצין בשילוב עם quinidine או disopyramide. כאשר מטפלים Clarithromycin, רמות בסרום של תרופות אלה צריך להיות פיקוח.ארגוטמין / dihydroergotamine. בקליניקה הקלינית, השילוב של קליתרומיצין עם ארגוטמין או דיהידרוגרגוטמין רשם מקרים של רעילות חריפה של המחלה, המאופיינת על ידי vasospasm ואיסכמיה של הגפיים ורקמות אחרות, כולל CNS אינטראקציה עם תרופות אחרות. בחולים שטופלו בטבליות של קליתרומיצין בשילוב עם דיגוקסין, נצפתה עלייה בריכוז הסרום של המחלה. רצוי לפקח על רמות הסרום של digoxin. זהו מצע עבור CYP3A ו- P-glycoprotein. Clarithromycin ו macrolides אחרים הם מעכבים של CYP3A ו- P-glycoprotein. כאשר מנוהל עם colchicine ו clarithromycin, עיכוב של P-glycoprotein ו / או CYP3A יכול להוביל לעלייה בהשפעה של קולכיצין. המטופלים צריכים להיות במעקב צמוד על מנת לזהות את הסימפטומים של אפקט רעיל של קולכיצין אינטראקציה עם סוכנים אנטי-טרופיים. ניהול אוראלי סימולטני של קליתרומיצין בטבליות עם zidovudine אצל חולי בוגרים נגועים ב- HIV יכול להוביל לירידה ב- css zidovudine. אינטראקציה כזו לא נצפתה בילדים נגועים ב- HIV אשר לקחו את ההשעיה של הילדים של clarithromycin עם zidovudine או dideoxyinosine. במחקר פרמקוקינטי, השימוש המשולב ב- Ritonavir במינון של 200 מ"ג כל 8 שעות ו- Clarithromycin במינון של 500 מ"ג כל 12 שעות הביא לעכבות משמעותית של חילוף החומרים של קליתרומיצין. Cmax של קליתרומיצין בשילוב עם ritonavir גדל ב 31%, Cmin - על ידי 182%, AUC - ב -77 %. עיכוב מוחלט לחלוטין של היווצרות של 14-hydroxylarithromycin נצפתה.בהינתן המדד הטיפולי הגבוה של קליתרומיצין, אין צורך בהפחתה במינון בחולים עם תפקוד כלייתי תקין. עם זאת, בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי, מומלץ להתאים את המינון. בחולים עם Cl Creatinine 30-60 מ"ל / min, את המינון של clarithromycin מופחת ב -50%, ובחולים עם קריאטינין Cl פחות מ -30 מ"ל / דקה - ב -75%. במינונים של יותר מ 1 גרם / יום, Clarithromycin לא צריך לשמש בשילוב עם ritonavir.
זהיר
במקרה של מחלת כבד כרונית, יש צורך לפקח על אנזימים בסרום באופן קבוע, תוך הקפדה על הרקע של תרופות המטבוליזם על ידי הכבד (ראה "אינטראקציה") במקרה של שיתוף פעולה עם קומדין או חומרים נוגדי קרישה עקיפים אחרים, יש צורך לשלוט ב- P.V. מינון טופס אבקה להשעיה עבור מתן אוראלי 125 מ"ג / 5 מ"ל ו 250 מ"ג / 5 מ"ל.
מרשם
כן